Miejscowość, data……………………..

Imię i nazwisko                                                        

………………………………………

Adres zamieszkania

………………………………………

………………………………………

Numer kontaktowy

………………………………………

Adres e-mail

……………………………………..

Numer zamówienia

………………………………………

                                                                                                                 Adresat zwrotu

………………………….

………………………….

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość 

Ja………………….……………………………..niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następującego Produktu………………………………..……………, który stanowił numer Zamówienia ……………………………………… z dnia ………………………… Numer konta bankowego na jaki ma być kierowany zwrot ……………………………………………………….

……………………………………

Podpis